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24.04.2001
 
Sonder-Newsletter Nr. 3
 

Erg├Ąnzende Information zum Gerichtsurteil f├╝r ICSI-Kosten

ICSI-Urteil durch das Bundessozialgericht vom 3. April 2001

Das Bundessozialgericht in Kassel hat am 3. April 2001 festgestellt, dass die Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 1. Oktober 1997 rechtswidrig war. Nach Auffassung des BSG sind die Krankenkassen verpflichtet, alle ICSI-Behandlungen, die ab dem 1. Oktobert 1997 durchgeführt wurden, zu bezahlen (siehe auch Sonder-Newsletter 1 und 2).

Gegenw├Ąrtig liegt noch keine Information dar├╝ber vor, wie die Abrechnung einer IVF-ICSI-Behandlung ├╝ber die Krankenkassen vorgenommen wird. Bis zu einer endg├╝ltigen Regelung muss die Behandlung einschlie├člich der Medikamente wie bisher privat bezahlt werden. Die IVF-Zentren werden Ihnen allerdings bei der Formulierung von Kostenr├╝ckerstattungsantr├Ągen behilflich sein.

Wer die Presse-Mitteilung des Bundessozialgerichtes lesen m├Âchte, findet sie hier:

Presse-Mitteilung Nr. 19/01 (zum Presse-Vorbericht Nr. 19/01)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet ├╝ber seine Sitzung vom 3. April 2001:

1) Die Revision des Kl├Ągers erwies sich als unbegr├╝ndet.

Seine Klage scheitert nicht schon deshalb, weil die streitigen Leistungen au├čerhalb des K├Ârpers zu erbringen waren und daher dem Versicherten nicht ohne weiteres zuzuordnen sind. Allerdings beschr├Ąnkt ┬ž 27a Abs 3 SGB V die Leistungspflicht der Krankenkasse bei der k├╝nstlichen Befruchtung auf diejenigen Ma├čnahmen, die "bei" ihrem Versicherten durchgef├╝hrt werden. Andererseits ist der Anspruch nach ┬ž 27a SGB V nicht auf k├Ârperliche Ma├čnahmen "bei" Mann oder Frau beschr├Ąnkt; vielmehr geh├Âren auch extrakorporale Ma├čnahmen dazu. Insgesamt sollen sich die Einzelanspr├╝che der Ehegatten l├╝ckenlos zu einem gemeinschaftlichen Anspruch des Ehepaares erg├Ąnzen, ohne da├č es darauf ankommt, bei wem die Ursache f├╝r die Kinderlosigkeit zu suchen ist. Versicherungsfall bei den Ma├čnahmen nach ┬ž 27a SGB V ist demnach nicht die Krankheit eines der Ehepartner, sondern die ungewollte Kinderlosigkeit des Ehepaares und die daraus resultierende Notwendigkeit einer k├╝nstlichen Befruchtung zur Herbeif├╝hrung der gew├╝nschten Schwangerschaft. Die daraus entstehende Kostenlast soll durch ┬ž 27a Abs 3 SGB V auf die f├╝r das Ehepaar zust├Ąndigen Kassen aufgeteilt werden, wenn es sich um verschiedene gesetzliche Krankenkassen handelt.

Wenn wie im Falle des Kl├Ągers neben einer gesetzlichen eine private Krankenkasse beteiligt ist, kann diese Vorschrift nicht eingreifen. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung kann in der privaten Versicherung nicht das Ehepaar, sondern nur der jeweils unfruchtbare und damit "kranke" Ehegatte die Ma├čnahmen der k├╝nstlichen Befruchtung als medizinisch notwendige Heilbehandlung von seiner Versicherung beanspruchen. Ist nur der eine Ehepartner Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, mu├č diese zur Wahrung des Gleichbehandlungsgebotes auch die bei dem anderen Ehepartner durchgef├╝hrten Ma├čnahmen bezahlen, wenn dessen Zeugungsf├Ąhigkeit nicht beeintr├Ąchtigt ist und er deshalb von seiner privaten Krankenversicherung keine Leistungen erh├Ąlt. Deshalb bestehen gegen die erhobene Klage unter dem Gesichtspunkt des m├Âglichen Anspruchsinhabers keine Bedenken.

Einem Kostenerstattungsanspruch steht hier aber der Erlaubnisvorbehalt des ┬ž 135 Abs 1 SGB V entgegen, denn danach darf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen ihren diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzen gepr├╝ft und in den Richtlinien nach ┬ž 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat. Die Anwendbarkeit dieser Bestimmung wird durch ┬ž 27a SGB V nicht ber├╝hrt. Die ICSI ist eine neue Behandlungsmethode, denn sie ist bisher nicht Gegenstand der vertrags├Ąrztlichen Versorgung und auch nicht mit der Verabschiedung von ┬ž 27a SGB V durch das Gesetz selbst in die Krankenversicherung eingef├╝hrt worden. Im Zeitpunkt der Behandlung im August 1996 war eine Entscheidungs des Bundesausschusses zur ICSI noch nicht ergangen. Da es auch keinen Anhaltspunkt daf├╝r gibt, da├č das Unterlassen einen Systemfehler darstellt, war die streitige Methode seinerzeit keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

SG K├Âln - S 19 KR 42/98 -

LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 99/98 - - B 1 KR 22/00 R -

2) Die Revision der Beklagten hatte Erfolg.

Das LSG hat zu Recht die klagende Ehefrau als Inhaberin des streitgegenst├Ąndlichen Anspruchs angesehen. Sind wie hier beide Eheleute bei derselben gesetzlichen Krankenkasse versichert, ist ┬ž 27a Abs 3 SGB V f├╝r die Bestimmung der Leistungszust├Ąndigkeit sinngem├Ą├č heranzuziehen. F├╝r die hier in Rede stehenden Leistungen der In-Vitro-Fertilisation mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion, die au├čerhalb des K├Ârpers erfolgen, ist in Ermangelung einer eindeutigen Zuordnungsregel die Krankenkasse der Ehefrau zust├Ąndig, da sie schwanger werden soll.

Ebenso wie im ersten Fall besteht aber deshalb kein Anspruch, weil die ICSI bei Durchf├╝hrung der streitigen Behandlung im August 1996 nicht zu Lasten der Krankenversicherung erbracht werden durfte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Gerichtsverhandlung, sondern auf denjenigen der Behandlung an. Deshalb ist es f├╝r die Entscheidung des Senats unerheblich, ob der vom Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen im Oktober 1997 beschlossene und in die Richtlinien ├╝ber die k├╝nstliche Befruchtung aufgenommene Ausschlu├č der ICSI aus der vertrags├Ąrztlichen Versorgung gegen h├Âherrangiges Recht verst├Â├čt und welche Konsequenzen daraus gegebenenfalls zu ziehen w├Ąren. Die verfassungsrechtlichen Einw├Ąnde, die das Berufungsgericht gegen die Rechtsprechung des BSG zu ┬ž 135 Abs 1 SGB V erhebt, hat der Senat nicht f├╝r durchgreifend gehalten.

SG Hannover - S 11 KR 166/96 -

LSG Niedersachsen - L 4 KR 130/98 - - B 1 KR 17/00 R -

3) In dieser Sache wurde der Revision der Kl├Ągerin stattgegeben und die Beklagte zur Kostentragung verurteilt.

Im Unterschied zu den beiden anderen Verfahren ging es hier darum, ob die Krankenkasse die Kosten einer noch bevorstehenden Behandlung mit der ICSI zu ├╝bernehmen hat. Das beurteilt sich - anders als bei der Kostenerstattung - nach der aktuellen Rechtslage, so da├č der im Oktober 1997 gefa├čte Beschlu├č des Bundesausschusses der ├ärzte und Krankenkassen in die rechtliche Bewertung einzubeziehen ist.

Der vom Bundesausschu├č verf├╝gte Ausschlu├č der intracytoplasmatischen Spermieninjektion aus der vertrags├Ąrztlichen Versorgung ist mit h├Âherrangigem Recht unvereinbar und daher unwirksam. Im Hinblick auf den Zweck des ┬ž 27a SGB V und die dahinterstehenden gesetzgeberischen Wertungen durfte der Methode die Anerkennung nicht versagt werden. Das Fehlen der in ┬ž 135 Abs 1 SGB V geforderten Empfehlung ist deshalb seit der Entscheidung des Bundesausschusses als Systemmangel zu werten. Im konkreten Fall hat das zur Folge, da├č der Erlaubnisvorbehalt dem Begehren der Kl├Ągerin nicht mehr entgegengehalten werden kann.

Gemessen an den f├╝r die (eigentliche) Krankenbehandlung geltenden Ma├čst├Ąben w├Ąre die Entscheidung des Bundesausschusses freilich nicht zu beanstanden, denn ├╝ber die Unbedenklichkeit der umstrittenen Befruchtungstechnik liegen - vor allem in Bezug auf das Fehlbildungsrisiko bei den damit erzeugten Kindern - keine aussagekr├Ąftigen Daten vor. ├ähnliche Bedenken werden aber auch gegen die dem Gesetzgeber bei der Schaffung des ┬ž 27a SGB V im Jahr 1990 bekannte In-Vitro-Fertilisation erhoben.

Soweit es sich um die Risiken f├╝r nach k├╝nstlicher Befruchtung geborene Kinder handelt, fehlt es mangels eindeutiger Daten ├╝ber normal gezeugte Kinder auch f├╝r diese Befruchtungstechnik an einem verl├Ą├člichen Vergleichsma├čstab. In der Gesetzbegr├╝ndung zu ┬ž 27a SGB V wird darauf hingewiesen, da├č bestenfalls 20 bis 25 von hundert Befruchtungsversuchen erfolgreich verliefen und es bei einem Drittel der k├╝nstlich erzeugten Schwangerschaften zu Fehlgeburten komme. Der Leistungsanspruch wird gleichwohl allein davon abh├Ąngig gemacht, da├č die Versicherten hier├╝ber und ├╝ber die mit der hormonellen Stimulation verbundenen Risiken beraten wurden. Ob die dabei er├Ârterten Risiken in Kauf genommen werden sollen, wird somit der Entscheidung der Eheleute ├╝berlassen; die Krankenkasse darf die Leistung unter diesem Gesichtspunkt nicht ablehnen.

All dies macht deutlich, da├č die Qualit├Ątskontrolle bei Ma├čnahmen, die auf die Herbeif├╝hrung einer Schwangerschaft mittels k├╝nstlicher Befruchtung abzielen, nach dem Willen des Gesetzgebers eingeschr├Ąnkt sind und die Kriterien des ┬ž 135 Abs 1 SGB V durch die Sondervorschrift des ┬ž 27a SGB V modifiziert werden. Ob diese Abweichung von ├╝blichen krankenversicherungsrechtlichen Ma├čst├Ąben auf der Erw├Ągung beruht, da├č der nat├╝rliche Weg der Befruchtung auch nicht wesentlich h├Ąufiger zum Erfolg f├╝hrt und ebenfalls mit einem Fehlbildungsrisiko belastet ist und ob es deshalb geboten ist, das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zur├╝ckzustellen, um Ehepaaren mit Fertilit├Ątsst├Ârungen eine vergleichbare Chance auf eigenen Nachwuchs zu erm├Âglichen, hatte der Senat weder zu untersuchen, noch rechtspolitisch zu bewerten. Solange sich nicht belegen l├Ą├čt, da├č die Spermieninjektion als solche eine ganz erheblich h├Âhere Gef├Ąhrdung f├╝r den gew├╝nschten Nachwuchs mit sich bringt, als sie bei anderen Techniken der k├╝nstlichen Befruchtung vom Gesetz in Kauf genommen wird, l├Ą├čt sich eine unterschiedliche rechtliche Behandlung der beiden Befruchtungsmethoden nicht begr├╝nden.

Der Kl├Ągerin und ihrem Ehemann ist es nach den Umst├Ąnden des Falles nicht zuzumuten, mit einem Befruchtungsversuch abzuwarten, bis der Bundesausschu├č die ICSI in den Katalog der zul├Ąssigen Ma├čnahmen aufgenommen und die n├Ąheren medizinischen Leistungsvoraussetzungen festgelegt hat. Deshalb war die Beklagte unter dem Gesichtspunkt der unaufschiebbaren Leistung zur Kosten├╝bernahme zu verurteilen.

SG Stade - S 1 KR 53/00 - - B 1 KR 40/00 R -

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Gerhard Leyendecker