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15.05.2001
 
Newsletter Nr. 9
 
  1. Andrologische Subfertilität bei Varikozele: Welchen Platz hat die operative Behandlung?
  2. Blastozystentransfer: Offene Fragen
  3. IVF/ICSI: Verhinderung von Zwillingsschwangerschaften. Der Weg hin zum Transfer von nur einem Embryo.
  4. Aromataseinhibitor zur Ovulationsinduktion bei Versagen von Clomiphen

1. Andrologische Subfertilität bei Varikozele: Welchen Platz hat die operative Behandlung?

Bei männlicher Subfertilität und gleichzeitigem Vorliegen einer Varikozele galt diese als Ursache der eingeschränkten Samenfunktion und ihre operative Behandlung durch Ligatur oder Verödung der Vene als die geeignete Therapie, um eine Verbesserung der Samenparameter zu erzielen. Prospektive kontrollierte Studien haben jedoch ergeben, daß eine operative Behandlung keine besseren Resultate als eine gute ärztliche Beratung ergibt. Nach den Prinzipien der Evidenz-basierten Medizin besteht keine Indikation zur Durchführung einer Varikozelenoperation, um damit die Spermiogrammparameter zu verbessern.

Literatur

Kamischke A, Nieschlag E (2001) Varicocele treatment in the light of evidence-based andrology. Hum. Reprod. Update 7: 65-69

Silber SJ (2001) The varicocele dilemma. Hum. Reprod. Update 7: 70-77

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2 .Blastozystentransfer: Offene Fragen

Ab dem 8-Zell-Stadium, welches normalerweise am 3. Tag nach der Punktion erreicht wird, werden die Gene des Embryos aktiviert. Es entsteht dann ein spezifischer Nährstoffbedarf. Die Herstellung sequentieller Kulturmedien hat es ermöglicht, daß Embryonen nunmehr über die Dauer von 3 Tagen hinaus bis ins Blastozystenstadium (Tag 5) kultiviert werden können und dann transferiert werden. Der Blastozystentransfer ist mittlerweile in sehr vielen IVF-Zentren zu einem Standardverfahren geworden. Einige Fragen sind jedoch noch offen, die durch die Ergebnisse kontrollierter Studien aufgeworfen werden. Dazu gehört das Problem der Kryokonservierung im Blastozystenstadium sowie die Frage, ob es Embryonen gibt, die sich im Kulturmedium nicht zu guten Embryonen im Blastozystenstadium entwickeln und zu keiner Schwangerschaft führen, bei Transfer an Tag 3 jedoch noch die Chance einer intakten Schwangerschaft geboten hätten. Dies wirft die Frage auf, ob das uterine Milieu für einige Embryonen zur weiteren Entwicklung besser geeignet ist als die Kultur im Medium ("uterine rescue"). Die zu dieser Frage publizierten Daten sind z. T. widersprüchlich, und nicht alle Studien erfüllen die notwendigen Kriterien, um endgültige Schlußfolgerungen ziehen zu können. Es sind daher weitere prospektive randomisierte Studien erforderlich.

Literatur

Coskun S, Hollanders J, Al-Hassan S, Al-Sufyan H, Al-Mayman H, Jaroudi K (2000) Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized trial. Hum Reprod. 15: 1947-1952

Alper MM, Brinsden P, Fischer R, Wikland M (2001) To blastocyst or not to blastocyst? That is the question. Hum. Reprod. 16: 617-619

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3. IVF/ICSI: Verhinderung von Zwillingsschwangerschaften. Der Weg hin zum Transfer von nur einem Embryo.

Während zu Beginn der Ära der In-vitro-Fertilisation das Erzielen einer Schwangerschaft als Ausdruck einer erfolgreichen Therapie galt und das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften in Kauf genommen wurde, wird nunmehr zunehmend das Eintreten einer Mehrlingsschwangerschaft als eine der schwerwiegenden Komplikationen der Therapie betrachtet. Mehrlingsschwangerschaft bedeutet eine erhöhtes Risiko für die Gesundheit von Mutter und Kindern, die vor allem durch Frühgeburtlichkeit lebenslang geschädigt werden können. Hinzu kommen die sozio-psychologischen Probleme und nicht zuletzt die Folgekosten.

Zur Vermeidung von Drillingsgraviditäten haben viele medizinische Gesellschaften empfohlen, bei jüngeren Frauen mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit nur zwei Embryonen zu transferieren. Die Kulturbedingungen und insbesondere die Kenntnisse über die Präimplantationsembryologie haben sich jedoch inzwischen soweit verbessert, daß selbst nach Transfer von nur zwei Embryonen die Wahrscheinlichkeit einer Zwillingsgravidität bei über 20% liegt. In diesem Kollektiv von Frauen geht die Tendenz zum Transfer von nur einem Embryo. Wenn die Embryonen im 4 – 8-Zell-Stadium nach modernen Kriterien in ihrer Qualität beurteilt werden und ein sehr guter Embryo transferiert wird, dann liegen die Schwangerschaftsraten in einem Bereich von 30-35% bei sicherem Ausschluß einer Zwillingsgravidität. Bei gleichzeitig konsequenter Entwicklung und Anwendung der Kryokonservierung läßt sich die Schwangerschaft pro Punktion und sequentiellem elektiven Transfer von nur einem Embryo weiter steigern. Diese Vorgehen kann allerdings nur bei Frauen mit guter ovarieller Reaktion angewendet werden.

Literatur

ESHRE Campus Course Report (2001) Prevention of twin pregnancies after IVF/ICSI by single embryo transfer. 16: 790-800

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4. Aromataseinhibitor zur Ovulationsinduktion nach Clomiphenversagen

Untersucht wurde der ovulationsauslösende Effekt des Aromatasehemmers Letrozol bei Frauen, die sich als Clomiphenversager erwiesen hatten. Unter Clomiphen-Citrat-(CC)-Behandlung traten bei PCOS in 8 von 18 Zyklen Ovulationen auf (44%). Am Tag der HCG-Gabe betrug die Endometriumsdicke < 5 mm. Bei 10 Frauen mit ovulatorischer Infertilität führte CC in 15 Behandlungszyklen im Mittel zu 2,5 reifen Follikeln bei einer Endometriumsdicke von < 5 mm. Unter Letrozol (2,5 mg/Tag von Tag 3-5) kam es bei den selben Patientinnen in der Gruppe derer mit PCOS in 9 von 12 Zyklen zur Ovulation (75%), wovon 3 (25%) konzipierten. In der Gruppe der Frauen mit ovulatorischer Infertilität kam es im Mittel zur Ausreifung von 2,3 Follikeln mit einer Endometriumsdicke von 8 mm. Eine Patientin konzipierte (10%). Die orale Verabfolgung des Aromatasehemmers Letrozol eignet sich zur Ovulationsinduktion bei Frauen mit PCOS und ovulatorischer Sterilität. Da es keinen Effekt auf der Östrogenrezeptorebene entfaltet, entfallen die negativen Effekte des CC auf der Ebene des Endometriums.

Literatur

Mitwally MFM, Casper RF (2001) Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fert. Steril. 75: 305-309

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Gerhard Leyendecker