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25.02.2000
 
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Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen vom 23. Februar 2000 L 4 KR 130/98

Das Landessozialgericht Celle hat in seiner Sitzung am 23. Februar 2000 die Krankenkasse dazu verurteilt, die Kosten f├╝r die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) zu zahlen.

Zur Begr├╝ndung: Die Krankenkasse hat sich darauf berufen, dass der Beschluss des Bundesausschusses f├╝r sie verbindlich sei.

Das LSG widerspricht dem mit der Begr├╝ndung, dass dem Bundesausschuss eine demokratische Legitimierung daf├╝r fehlt, dass seine Beschl├╝sse absolut verbindlich sind.

Zum Verst├Ąndnis der zugrunde liegenden Problematik ver├Âffentlicht FERTICONSULT den nachfolgenden Aufsatz von einem Experten der Reproduktionsmedizin, der w├Ąhrend der kontroversen Diskussion um die Finanzierung von ICSI durch die Kassen Ende 1998 verfasst wurde.

Abrechnung von der In-Vitro-Fertilisation (IVF) mittels EBM bei zus├Ątzlichem Einsatz der Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)

Nach ┬ž27 a SGB V ist die K├╝nstliche Befruchtung eine Regelleistung der Krankenkassen, auf die die Versicherten einen Rechtsanspruch haben, wenn bestimmte Voraussetzungen erf├╝llt sind.

Unter Absatz 4) dieses Paragraphen wird geregelt: "Der Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen bestimmt in den Richtlinien nach ┬ž 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Ma├čnahmen nach Absatz 1)."

In seiner Sitzung vom 14.8.1990 hat der Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen die Richtlinien ├╝ber ├Ąrztliche Ma├čnahmen zur k├╝nstlichen Befruchtung (kurz: Richtlinien ├╝ber k├╝nstliche Befruchtung) formuliert.

Unter den ├ťberschriften

  • Leistungsvoraussetzungen
  • Methoden
  • Medizinische Indikation
  • Umfang der Ma├čnahmen
  • Beratung des Ehepaares und ├ťberweisung zur Durchf├╝hrung der Ma├čnahmen
  • Berechtigte ├ärzte
  • Inkrafttreten
wurden die Einzelheiten geregelt.

Als medizinische Indikation f├╝r eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) gilt z.B. die Subfertilit├Ąt des Mannes, sofern Inseminationen keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind (Punkt 11.3).

Man nimmt an, da├č andrologische Subfertilit├Ąt zu etwa 40% am unerf├╝llten Kinderwunsch alleine oder in Kombination mit gyn├Ąkologischen Ursachen beteiligt ist. In der ├╝berwiegenden Mehrzahl der F├Ąlle gibt es bisher keine erfolgreiche medikament├Âse Behandlungsmethode der andrologischen Subfertilit├Ąt. Die Hoffnungen, die in die reine IVF-Behandlung gesetzt wurden, haben sich nicht erf├╝llt. Die Impr├Ągnationsschw├Ąche (Befruchtungsschw├Ąche) der Spermien bei andrologischer Subfertilit├Ąt konnte auch durch die Insemination in vitro nicht befriedigend ├╝berwunden werden. Mit ICSI kann nunmehr das Unverm├Âgen von Spermien bei andrologischer Subfertilit├Ąt, in die Eizelle spontan einzudringen, prothetisch ├╝berwunden und eine Befruchtung in vitro herbeigef├╝hrt werden. Dies bedeutet, da├č ICSI im Rahmen von IVF einen andrologischen Faktor in der Regel komplett beseitigt, d.h. die meisten Ehepaare mit andrologisch bedingter Sterilit├Ąt k├Ânnen mit Hilfe von IVF-ICSI Eltern werden.

Angesichts dieser Erfolge in der ├ťberwindung andrologischer Sterilit├Ąt bzw. Subfertilit├Ąt und des Tatbestandes, da├č fast die H├Ąlfte von Ehesterilit├Ąten andrologische Ursachen haben, waren eine steigende Inanspruchnahme dieser Methode und damit auch steigende Kosten zu erwarten. Diesen Kosten stehen allerdings tausende geborener gesunder Kinder gegen├╝ber.

In dieser Situation mu├čten die Richtlinien ├╝berarbeitet werden. In der Fassung vom 1.10.1997 erhielten sie gegen├╝ber der urspr├╝nglichen Fassung Erg├Ąnzungen.

Bei Methoden hei├čt es unter Punkt 10.5:

Die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ist derzeit keine Methode der k├╝nstlichen Befruchtung im Sinne dieser Richtlinien, da f├╝r die Beurteilung dieser Methode keine ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden und daher die Voraussetzungen f├╝r eine Anerkennung der Methode in der vertrags├Ąrztlichen Versorgung noch nicht vorliegen. Unter einer Protokollnotiz zum Beschlu├č des Bundesausschusses der ├ärzte und Krankenkassen vom 1.10.1997 hei├čt es:

"In Erg├Ąnzung des Beschlusses des Bundesausschusses der ├ärzte und Krankenkassen zur ├änderung der Richtlinien ├╝ber k├╝nstliche Befruchtung im Hinblick auf die Methode der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) stellt der Bundesausschu├č folgendes fest:

Der Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen fordert die Erbringer der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion als Methode der k├╝nstlichen Befruchtung auf, durch entsprechende Studien gesicherte Daten, z.B. in Anlehnung an das Mainzer Modell zu gewinnen, die auf der Basis einer prospektiven Dokumentation eine strukturierte und transparente Erfassung der nach Intracytoplasmatischer Spermieninjektion geborener Kinder gew├Ąhrleisten."

Die Richtlinien in der Fassung vom 1.10.1997 wurden von den ├ärzten und gesetzlichen Krankenkassen in der Regel so verstanden, da├č ICSI (noch) nicht als Regelleistung der gesetzlichen Kassen zu gelten habe und demnach noch kein rechtlicher Anspruch auf diese Behandlungsmethode besteht.

Erfolgreiche Behandlungen, die noch keine Regelleistungen sind, werden kassenrechtlich als sog. Au├čenseitermethoden betrachtet, und es besteht gem├Ą├č Bundessozialgerichtsrechtsprechung die M├Âglichkeit, da├č Versicherte auf dem Wege der Kostenr├╝ckerstattung in den Genu├č solcher, noch nicht als Regelleistung anerkannter Therapiema├čnahmen kommen. In Bezug auf ICSI setzte sich daher ungeachtet der neugefa├čten Richtlinien bzw. in vermeintlicher ├ťbereinstimmung mit ihnen auf Seiten der Krankenkassen die Praxis der Kostenr├╝ckerstattung der ICSI-Ma├čnahme als Zusatz zur IVF-Methode fort. Die ├ärzte lieferten die daf├╝r geforderten Indikationsbescheinigungen, und die erforderliche Grundleistung IVF wurde als Regelleistung ├╝ber den ├ťberweisungsschein bzw. die Versichertenkarte unmittelbar mit den Krankenkassen abgerechnet.

Infolge der weiter steigenden Inanspruchnahme der ICSI-Methode und der vermeintlichen Fehlinterpretation der Richtlinien in der Fassung vom 1.10.1997 durch ├ärzte und Krankenkassen sahen sich die Kassen├Ąrztliche Bundesvereingung und die Spitzenverb├Ąnde der Krankenkassen zu der Gemeinsamen Stellungnahme vom 26.11.1998 veranla├čt.

Hierin appellieren sie "eindringlich an die Krankenkassen, die vom Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen getroffenen Entscheidung zum Ausschlu├č von ICSI als vertrags├Ąrztliche Leistung im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses stringent umzusetzen". Offenbar in Anerkennung der mi├čverst├Ąndlichen Formulierungen in den Richtlinien vom 1.10.1997 wird daher verdeutlicht: "Die Kosten├╝bernahme f├╝r Ma├čnahmen der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion, auch im Sinne einer Kostenerstattung, ist daher auszuschlie├čen."

Als Begr├╝ndung f├╝r diesen Ausschlu├č wird in der Gemeinsamen Stellungnahme ausgef├╝hrt: "So sind die derzeit vorliegenden Informationen ├╝ber Fehlbildungen und Chromosomenanomalien in durch Intracytoplsamatische Spermieninjektion erzielten Schwangerschaften und bei den geborenen Kindern einschlie├člich der Auswirkungen auf die sp├Ątere Fertilit├Ąt nach wie vor unzureichend. Die bisher vorhandenen Daten ├╝ber aktive Fehlbildungsdiagnostik bei nach ICSI geborenen Kindern reichen f├╝r eine abschlie├čende Beurteilung des Risikos und der H├Ąufigkeit von Fehlbildungen in solchen Schwangerschaften nicht aus. Dies gilt auch f├╝r die Frage nach einem erh├Âhten Risiko f├╝r Chromosomenanomalien in solchen Schwangerschaften. F├╝r beides ist eine Risokoerh├Âhung nach ICSI nicht auszuschlie├čen. Aus der wissenschaftlichen Fachdiskussion ergeben sich eher noch Hinweise, da├č die Fehlbildungsrate bei nach ICSI geborenen Kindern erh├Âht sein k├Ânnte."

Die Reproduktionsmediziner in Deutschland (Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft f├╝r Gyn├Ąkologie und Geburtshilfe, des Berufsverbandes der Frauen├Ąrzte und der Arbeitsgemeinschaft f├╝r Gyn├Ąkologie, Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin, publiziert in DER FRAUENARZT, Juni 1995), der wissenschaftliche Beirat der Bundes├Ąrztekammer sowie die Projektgruppe "P10 Fertilisation" des Medizinischen Dienstes der Spitzenverb├Ąnde der Krankenkassen sind dagegen aufgrund internationaler Daten, die durch neuere Ergebnisse gest├╝tzt werden, davon ├╝berzeugt, da├č nach ICSI geborenen Kinder kein erh├Âhtes Mi├čbildungsrisiko gegen├╝ber spontan gezeugten oder nach IVF geborenen Kindern aufweisen, wenn entsprechend den "Empfehlungen zur Durchf├╝hrung der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) als Zusatzma├čnahme bei IVF-ET-Therapie" (DER FRAUENARZT, Juni 1995) vorgegangen wird.

Es ist unbestritten, da├č genetisch verankerte Eigenschaften, St├Ârungen und Erkrankungen durch spontane und k├╝nstliche Fortpflanzung vererbt werden k├Ânnen. Dazu geh├Âren u.a. das essentielle Hochdruckleiden, die Veranlagung zum M. Bechterew u.a.m. Aus dem Bereich der Fortpflanzungsst├Ârungen sind dies die Neigung zur Endometriose, das Polycystische Ovarialsyndrom (PCO-Syndrom), der hypogonadotrope Hypogonadismus, Enzymdefekte u.a.m., ohne da├č man diesen Personen im Falle unerf├╝llten Kinderwunsches reproduktionsmedizinische Hilfe versagen w├╝rde.

Im Falle chromosomal verankerter Subfertilit├Ąt des Ehemannes kann diese bei zuf├Ąlliger Spontankonzeption oder bei Konzeption nach ICSI an den Sohn vererbt werden. Aus Familien mit andrologischer Subfertilit├Ąt ist bekannt, da├č die Konzeptionschancen z.B. in der Elterngeneration als gering im Vergleich zu anderen Familien wahrgenommen wurden. Des weiteren haben Eltern, die die Sprechstunde wegen andrologisch bedingter sekund├Ąre Sterilit├Ąt aufsuchen, h├Ąufig auf das fr├╝her spontan konzipierte Kind lange warten m├╝ssen. Es ist also durchaus zu erwarten, da├č genetisch verankerte, an das Y-Chromosom gebundene andrologische Subfertilit├Ąt Auswirkungen auf die sp├Ątere Fertilit├Ąt haben kann. Die nicht ausgeschlossenen Auswirkung auf die sp├Ątere Fertilit├Ąt ist jedoch nicht ICSI-bedingt, sondern darauf zur├╝ckzuf├╝hren, da├č ein Mann mit andrologischer Subfertilit├Ąt durch ICSI Vater eines Sohnes werden kann, der die Y-Chromosom-gebundenen Merkmale seines Vaters erbt.

Zuk├╝nftige Eltern, die ICSI durchf├╝hren lassen wollen, werden dar├╝ber in einer humangenetischen Beratung aufgekl├Ąrt und k├Ânnen selbst entscheiden, ob sie ihrem zuk├╝nftigen Sohn eine andrologische Subfertilit├Ąt oder generell andere vielleicht nicht ganz optimale eigene vererbliche Merkmale, wie z.B. einen geringen IQ, eine essentielle Hypertonie oder eine Endometriose ihren zuk├╝nftigen Kindern bzw. T├Âchtern zumuten k├Ânnen.

Die Verweigerung der Kosten├╝bernahme von ICSI aus o. g. Gr├╝nden bei Ehepaaren mit andrologisch bedingter Sterilit├Ąt st├╝tzt sich daher auf fragw├╝rdige eugenische Aspekte, die dem Selbstbestimmungsrecht auf Fortpflanzung krass zuwiderlaufen.

Es ist daher zu vermuten, da├č der vehemente Vorsto├č zum Ausschlu├č von ICSI aus der Kostenr├╝ckerstattung, wie er in der Gemeinsamen Stellungnahme vom 26.11.1998 zum Ausdruck kommt, zumindest zum Teil andere Hintergr├╝nde hat.

Offizielle Schriftst├╝cke belegen, da├č es sich zumindest in der jetzigen Akzentuierung im wesentlichen um eine Honorarverteilungsproblematik handelt. So schreibt die Kassen├Ąrztliche Vereinigung XXXX mit Schreiben vom 15.1.1999:

"......bedeutet im Klartext der unerf├╝llte Wunsch nach einem Kind eine Finanzierung des Mehrbedarfs der Leistungen aus dem Topf der Frauen├Ąrzte zu Gunsten Einzelner, die die k├╝nstliche Befruchtung durchf├╝hren....."

Dieser Tatbestand ist richtig. Nur:

Die gegenw├Ąrtige Problematik wurde durch den Bundesausschu├č der ├ärzte und Krankenkassen durch seine Richtlinien von 1990 selbst verursacht und in der Neufassung von 1997 nicht ausger├Ąumt.

Der schwerwiegende und folgenreiche Fehler in den Richtlinien besteht darin, da├č als Folge des Einschlusses der Indikation "andrologische Subfertilit├Ąt" die Behandlung einer nicht-gyn├Ąkologischen Erkrankung mittels Methoden der Reproduktionsmedizin aus dem Topf der Frauen├Ąrzte finanziert wird. Hierbei spielt ICSI insofern eine Rolle, als durch sie als Zusatzmethode die IVF-Behandlung bei andrologischer Subfertilit├Ąt ungemein erfolgreich wurde. Die Tendenz zur gesteigerten Anwendung von IVF-ET aus andrologischer Indikation war aber bereits nach Ver├Âffentlichung der Richtlinien zur k├╝nstlichen Befruchtung und noch vor der Einf├╝hrung von ICSI deutlich erkennbar. Nicht ICSI, deren Kosten von den Kassen r├╝ckerstattet wird, belastet den Gyn├Ąkologentopf, sondern die im Budget befindliche Grundleistung IVF auf der Basis einer andrologischen Indikation.

Dieser systematische Fehler findet auf Seiten der Kassen seine Entsprechung in der Regelung der Kassen untereinander, die Kostenr├╝ckerstattung bei ICSI der Krankenkasse der Ehefrau zuzuordnen.

Die Formulierung der Richtlinien von 1997 l├Ą├čt einen breiten Interpretationsspielraum. Anders w├Ąre es nicht zu verstehen, da├č bis heute fast s├Ąmtliche Krankenkassen ICSI auf dem Wege der Kostenr├╝ckerstattung finanziert und dabei gleichzeitig die Kassen├Ąrztlichen Vereinigungen die IVF-Ma├čnahme als nach EBM abrechenbare Grundleistung akzeptiert haben.

Aus Gr├╝nden der Abrechnungsrechtssicherheit bei der durch die "Gemeinsame Stellungnahme vom 26. November 1998" akzentuierten Problematik sah ich mich mit Schreiben vom 16.1.1999 (als Reaktion auf das Schreiben der KV-XXXX vom 18.12.1998; eingegangen ├╝ber die Bezirksstelle XXXX am 12.1.1999) an die Kassen├Ąrztliche Vereinigung XXXX zu der Anfrage veranla├čt, ob die IVF-Behandlung bei allen bisher akzeptierten Indikationen auch weiterhin nach EBM abgerechnet werden kann.

Grundlage meine Anfrage waren folgende Tatbest├Ąnde:

  1. Nicht selten beruht eine Ehesterilit├Ąt auf einer urs├Ąchlichen Konstellation, die f├╝r ihre ├ťberwindung sowohl eine IVF-Behandlung aus gyn├Ąkologischer und eine IVF/ICSI-Behandlung aus andrologischer Indikation notwendig macht.
  2. Die andrologische Subfertilit├Ąt ist als Indikation f├╝r die IVF-Behandlung anerkannt. Ich betrachte es allerdings als meine ├Ąrztliche Pflicht, Paare darauf hinzuweisen, da├č durch Einsatz einer Zusatzmethode, n├Ąmlich der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion, deren Kosten sie freilich selbst tragen m├╝ssen, die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ungleich gesteigert werden kann.
Mit Schreiben vom 25.1.1999 wurde von dem Vorsitzenden der KV-XXXX, Herrn Dr. xxxxx, geantwortet:

"Wir werden auf diese Angelegenheit zur├╝ckkommen, wenn die Spitzenverb├Ąnde sich zu dieser Frage definitiv ge├Ąu├čert haben."...

Ende des Auszugs des Aufsatzes

Die Spitzenverb├Ąnde hatten sich zum Jahreswechsel 1998/99 definitiv ge├Ąu├čert:

Die Kosten f├╝r ICSI durften nicht mehr von den Kassen ├╝bernommen werden und auch die IVF-Grundleistung inklusive der Medikamentekosten mussten von den Paaren komplett selber getragen werden.

War ICSI im Rahmen einer IVF-Behandlung nicht erforderlich, so wurden die Kosten der IVF-Behandlung weiterhin von den Kassen per ├ťberweisungsschein oder Chipkarte getragen.

Das Urteil des LSG Niedersachsen ist eine wichtige Etappe zur├╝ck zu einer gerechten Finanzierung einer Sterilit├Ątsbehandlung aus andrologischer Indikation.

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Gerhard Leyendecker